Classificação atual do Angioedema Hereditário

Camila Lopes Veronez, Consultora Científica da ABRANGHE, Pesquisadora na Universidade da Califórnia San Diego

 

Novo uso de plasma fresco congelado no tratamento de angioedema hereditário

Novo uso de plasma fresco congelado no tratamento de angioedema hereditário: uma história de sucesso do Paquistão

Editor de monitoramento: Alexander Muacevic e John R Adler

Amber Sabeen Ahmed  e Sidra Fayyaz 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7485914/

O angioedema hereditário devido à deficiência do inibidor da esterase C1 (C1-INH) é uma doença rara com risco de vida que afeta cerca de uma em 10.000 a uma em 150.000 pessoas. Setenta e cinco por cento dos casos são autossômicos dominantes e 25% dos casos são devido a mutação espontânea. É causada por uma deficiência hereditária de C1-INH que é quantitativa (tipo 1) ou funcional (tipo 2).

O C1-INH é um inibidor chave do fator XIIa, fator XIIf e calicreína plasmática, todos enzimas importantes na cascata calicreína-quinina. A deficiência de C1-INH causa a ativação da cascata. O cininogênio de alto peso molecular, principalmente, apresenta clivagem excessiva, o que causa aumento na produção de bradicinina. A bradicinina assim produzida causa aumento da permeabilidade vascular, que, por sua vez, causa inchaço e inflamação.

O nível sérico de C4 é um teste de triagem prontamente disponível para AEH, quase sempre com níveis diminuídos durante as crises.

O tratamento de suporte com anti-histamínicos e corticosteroides tem um papel muito limitado em seu manejo. A base do tratamento de emergência em ataques agudos inclui o concentrado de C1-INH (derivado do plasma ou recombinante) ou antagonistas do receptor de bradicinina. As terapias direcionadas, entretanto, não estão disponíveis na maioria dos países de baixa e média renda (LMICs) como o Paquistão. Existem alguns dados publicados sobre o uso de plasma fresco congelado (FFP) para o tratamento agudo da doença. Apresentamos aqui um caso de angioedema hereditário com risco de vida devido a uma deficiência de inibidor de C1-esterase sendo tratada com sucesso com plasma fresco congelado.

Apresentação do caso

Um homem de 30 anos, solteiro, contador por ocupação, deu entrada no pronto-socorro do Hospital Universitário Aga Khan com broncoespasmo grave, dificuldade respiratória e angioedema. Seus sintomas se desenvolveram, após uma queda no chão com um pequeno ferimento no rosto, sobre a área abaixo da pálpebra inferior esquerda, seis horas atrás. O inchaço começou na área do trauma e gradualmente se espalhou por toda a face, incluindo ambas as pálpebras. Ele não tinha história de ingestão de qualquer alimento ou medicamento antes do desenvolvimento de inchaço. Ele tinha um histórico de ataques múltiplos semelhantes, mas leves no passado (oito a 10 vezes nos últimos três anos).

Ao chegar ao pronto-socorro (PS), apresentava evidente desconforto respiratório com chiado audível e voz rouca. Ele era taquipneico com frequência respiratória de 38 / min e tinha frequência cardíaca de 135 / min com pressão arterial de 100/75. Ele recebeu esteroides intravenosos (IV), adrenalina e anti-histamínico imediatamente, sem alívio dos sintomas. Seu estado piorou e ele repentinamente teve uma parada cardiorrespiratória. Teve reanimação cardiopulmonar (RCP) por volta de cinco minutos com atividade elétrica sem pulso (AESP) e foi intubado e encaminhado para unidade de terapia intensiva (UTI). Seu prontuário indicava que ele era um caso de angioedema hereditário. Ele foi iniciado com plasma fresco congelado (FFP) após duas horas de admissão ER, pois não havia outra opção de tratamento disponível. Ele continuou recebendo FFP a cada seis horas até a resolução dos sintomas, o que demorou cerca de 18 horas. Seu edema laríngeo foi resolvido sugerido por um vazamento de manguito positivo, que foi detectado ao desinsuflar o balão de seu tubo endotraqueal. Ele não desenvolveu nenhuma reação adversa relacionada à transfusão. Ele foi extubado com sucesso no 3º dia de sua internação na UTI. Sua amostra de sangue, colhida no momento da intubação, antes de qualquer transfusão de FFP, mostrou um baixo nível de C4 0,10 g / l (intervalo normal (0,12-0,36)). O paciente se recuperou totalmente e foi transferido para uma unidade reduzida monitorada e, em seguida, para uma enfermaria de cuidados gerais. O paciente e seus familiares foram orientados sobre como evitar os fatores desencadeantes e informar precocemente ao hospital se os sintomas surgirem.

Discussão

Nosso caso descreve o primeiro tratamento publicado com sucesso de HAE com risco de vida com FFP do Paquistão. O AEH, descrito pela primeira vez em 1882, é um distúrbio hereditário autossômico dominante. Clinicamente, o AEH se apresenta como episódios recorrentes de edema subcutâneo e submucoso não pruriginoso, que pode ser localizado nas extremidades, face, intestinos ou trato respiratório superior. Podem ocorrer episódios abdominais, acompanhados de náuseas intensas e dor simulando abdome agudo.

O edema de laringe, se presente, pode contribuir significativamente para a mortalidade, que é relatada em torno de 15% -30% na literatura. Nosso paciente desenvolveu edema laríngeo significativo levando a hipóxia significativa e parada cardiorrespiratória. Com base em seu diagnóstico anterior de AEH, nosso paciente iniciou o tratamento com FFP.

O tratamento recomendado para esta complicação do AEH com risco de vida são os concentrados do inibidor C1 (C1-INH) (derivados do plasma ou recombinantes) ou antagonistas do receptor de bradicinina. Ecallantide, que é um inibidor da calicreína plasmática, e icatibant, um antagonista do receptor de bradicinina B2, foram recentemente aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento de ataques agudos de AEH.

Na ausência dessas terapias específicas no Paquistão, o FFP permaneceu a única opção de tratamento disponível para o nosso paciente, pois contém C1-INH. Essa terapia foi iniciada duas horas após a chegada do pronto-socorro, que também foi o tempo mediano observado em um estudo detalhado da África e do Irã, analisando alguns episódios de AEH.

A dosagem de FFP recebida por nosso paciente foi de 6 unidades (aproximadamente 20 ml / kg), o que levou à resolução completa dos sintomas em 18 horas. Existem dados publicados limitados sobre a dosagem exata de FFP. Em alguns estudos, as estimativas de 1-4 unidades ou 20 mL / kg de FFP foram consideradas eficazes.

Embora a literatura do AEH sugira efeitos colaterais ocasionais com seu uso, não encontramos nenhum efeito adverso. Também existem preocupações sobre sua segurança em alguns estudos, sugerindo que seu uso pode precipitar angioedema devido a substratos nocivos. 

O tratamento com FFP oferecido em tempo hábil ao nosso paciente resultou na resolução completa do angioedema e foi um salva-vidas. Aloimunização e sobrecarga de volume, conhecidas como efeitos adversos do uso de FFP, também não foram observadas em nosso paciente. Em nosso ambiente de recursos limitados, com a indisponibilidade de terapias direcionadas, o tratamento com FFP provou ser altamente eficaz e seguro no manejo de nosso paciente.

Conclusões

Esta é a primeira vez que o tratamento bem sucedido de angioedema hereditário com FFP foi relatado no Paquistão. Na ausência de terapia direcionada na maioria dos LMICs, o FFP é uma opção terapêutica alternativa para o manejo agudo do HAE. Precisamos de estudos comparativos entre terapias direcionadas e FFP para estabelecer seu uso para esta condição rara, especialmente em ambientes com poucos recursos. Também precisamos ter recomendações claras para o uso de FFP, em relação aos limites de tratamento, tempo para iniciar a terapia e dosagem.

A importância do histórico familiar para diagnóstico precoce de AEH

Relato de Caso Cita Importância do Histórico Familiar para Diagnóstico precoce de AEH

24 DE JANEIRO DE 2019

DE ANA PENA 

EM NOTÍCIAS 

O caso de um homem com angioedema hereditário (AEH) que permaneceu sem diagnóstico por 62 anos ressalta a importância de avaliar cuidadosamente não apenas os dados clínicos de pacientes suspeitos, mas também sua história familiar.

Devido ao atraso do diagnóstico, o paciente foi submetido a múltiplas internações hospitalares e intervenções ineficazes e angustiantes.

Uma história familiar de sintomas de angioedema foi ignorada por médicos e ele só foi diagnosticado após a mãe de um de seus netos ter suspeitado de AEH em seu filho.

Com base nas informações que encontrou em um site da associação de pacientes, ela sugeriu exames de sangue (C4 e C1 inibidor de esterase) que levaram ao diagnóstico apropriado de AEH tipo 1 em seu filho e nos outros membros da família afetados.

O relatório, " O médico e angioedema hereditário amigo ou inimigo: atraso de diagnóstico de 62 anos e procedimentos iatrogênicos " , foi publicado na revista Allergy, Asthma & Clinical Immunology .

Descreve o caso de um homem de 72 anos na Bulgária que começou a sentir os primeiros sintomas da doença - dor abdominal recorrente e grave - aos 8 anos de idade.

Os episódios geralmente começavam como uma dor semelhante à cólica que se espalhava progressivamente por todo o abdômen, acompanhada de vômitos, diarreia, debilitação e, muitas vezes, perda temporária de consciência.

Durante sua adolescência e início da idade adulta, ele começou a experimentar episódios de inchaços subcutâneos (sob a pele), frequentemente provocados por ferimentos leves.

Os ataques duraram de dois a três dias, ou mais, e não responderam à terapia antialérgica. Uma erupção cutânea também ocorreu algumas vezes.

A história familiar sugeriu a presença de uma condição hereditária porque o pai do paciente tinha sintomas semelhantes; mas essa evidência foi ignorada pelos médicos na época.

Após o seu 26º aniversário, e nos 30 anos seguintes, o paciente continuou a sofrer frequentes episódios de dor abdominal, o que o fez pagar inúmeras visitas ao pronto-socorro. Ele foi admitido quatro a seis vezes por ano no hospital, sem receber um diagnóstico definitivo.

Quando tinha 65-70 anos, recebeu múltiplos diagnósticos no hospital, submetidos a três intervenções cirúrgicas de emergência, cinco endoscopias e cinco colonoscopias.

O diagnóstico múltiplo incluiu colecistite (inflamação da vesícula biliar), íleo mecânico (obstrução intestinal) e vólvulo agudo (torção no intestino que causa obstrução intestinal).

Vários pólipos do cólon benigno (supercrescimento de pequenas células no intestino grosso) foram removidos através de cirurgia, mas pareciam não estar relacionados aos sintomas abdominais do paciente.

O paciente recusou novas cirurgias, dadas as intervenções ineficazes e agravantes que ele havia experimentado.

Aos 70 anos, um dos seus netos desenvolveu episódios recorrentes de inchações na face, boca e garganta e dor abdominal, que durou uma semana e foram resistentes à terapia antialérgica.

Os ataques não tinham relação com nenhum gatilho óbvio (por exemplo, comida, drogas), exceto que, às vezes, pareciam ser provocados por ferimentos.

A mãe do menino notou que sintomas semelhantes haviam ocorrido em pelo menos três gerações da família do marido. Ela foi pesquisar na internet possíveis doenças associadas a esses sinais e sintomas.

Depois de ler um site da associação de pacientes, ela começou a suspeitar de AEH e sugeriu que o menino fosse testado quanto à deficiência de proteínas do complemento C4 e inibidores da C1 esterase (C1-INH) - dois marcadores bioquímicos de AEH.

Os resultados confirmaram o diagnóstico de AEH tipo 1 (níveis sanguíneos reduzidos de inibidor de C1) tanto na criança quanto em outros seis membros da família, incluindo o avô do menino, que permaneceu sem diagnóstico quase toda a sua vida.

Todos os pacientes foram tratados por angioedema mediada por bradicinina. Os adultos foram dadas Pharming ‘s Ruconest ( humano recombinante Cl-INH ), e as crianças foram tratadas com CSL Behring ‘s Berinert (C1-INH), todos com uma boa resposta clica.

Os pesquisadores agora enfatizam a importância de observar a história familiar de pacientes com suspeita de AEH, pois a doença pode estar presente em gerações sucessivas.

“Portanto, a triagem por histórico e física, com exames direcionados de C1-INH e C4, deve se tornar o padrão de prática para todos os membros da família de um paciente com AEH”, destacaram.

O estudo também destaca “a importância de informações precisas e publicamente disponíveis fornecidas pelas associações de pacientes (http://www.AEHi.org) e a mudança geral de paradigma para (...) diagnóstico e tratamento individualizados em doenças raras.”