Neste artigo:- Introdução
- Fisiopatologia
- Exame Clínico
- Avaliação Laboratorial
- Tratamento
- Conclusão
- Referências Bibliográficas
"O angioedema é caracterizado por áreas bem circunscritas de edema indolor e não-pruriginoso decorrente de aumento da permeabilidade vascular. Os locais mais acometidos são a cabeça e o pescoço, incluindo os lábios, assoalho da boca, língua e laringe, mas o edema pode acometer qualquer parte do corpo. Nos casos mais avançados, o angioedema pode causar obstrução das vias aéreas potencialmente fatal".
Introdução
O angioedema pode ocorrer como resultado de uma doença hereditária (angioedema hereditário ou AEH) ou ser adquirido (angioedema adquirido ou AEA), secundário a reações alérgicas, ao uso de medicações ou ocorrer de modo idiopático. Discutiremos o AEH e o AEA em maiores detalhes, uma vez que as demais formas de angioedema fogem ao escopo deste artigo.
Em 1888, Osler fez o primeiro relato de um caso de AEH. Tratava-se de uma mulher de 24 anos com ataques recorrentes de edema. Ao conversar com o avô da jovem, de 92 anos, Osler descobriu que 5 gerações sucessivas da família apresentavam histórias de ataques semelhantes. Ele então propôs uma etiologia hereditária para o processo, denominando-o edema angioneurótico hereditário. Em 1917, Crowder e Crowder determinaram a natureza autossômica dominante do distúrbio.
Em 1963, Donaldson e Evans descobriram uma deficiência hereditária do inibidor da esterase-C1 (C1-INH) como sendo o cerne da doença. O C1-INH é um dos primeiros componentes do sistema complemento. Existem duas variantes fenotípicas para a AEH: o tipo 1, que responde por 80-85% dos casos e apresenta níveis baixos de C1-INH, e o tipo 2, com níveis normais ou elevados de C1-INH disfuncional. O C1-INH disfuncional leva à auto-ativação do sistema complemento e liberação de mediadores tipo-cinina, resultando em edema subcutâneo e mucoso. O AEH possui uma incidência de 1 caso para cada 150.000 pessoas.
O AEA é uma síndrome rara, com menos de 50 casos relatados na literatura até o momento. Da mesma forma que o AEH, o AEA possui duas formas distintas. O tipo 1 é caracterizado por baixos níveis de C1-INH. O AEA tipo 1 está associado a linfomas, leucemia linfocítica crônica e outras doenças linfoproliferativas. Apesar de ainda não estar claro como estas doenças levam ao angioedema, acredita-se que o mecanismo envolva a formação de imunocomplexos capazes de consumir a C1-INH. Na AEA tipo 2, não existem doenças linfoproliferativas associadas, mas auto-anticorpos secretados por uma subpopulação de células B ligam-se à C1-INH, alterando sua estrutura e funcionalidade.
O angioedema não-AEA e não-AEH é a forma mais comum de angioedema e afeta cerca de 10-20% das pessoas em algum momento de suas vidas. A causa mais freqüente é o uso de inibidores da ECA: de cada 1.000 usuários, 1-2 apresentarão angioedema relacionado ao uso do medicamento. Assim como nos casos de AEA e AEH, o risco de edema laringiano com obstrução das vias aéreas é a principal preocupação: cerca de 22% destes pacientes necessitam intubação, com um índice de mortalidade geral de 11%.
Fisiopatologia
A C1-INH é uma molécula de globulina sérica alfa-2, membro da família de inibidores de protease. Seu gene está localizado no cromossoma 11 e é traduzido pelos hepatócitos em uma glicoproteína de cadeia única contendo 478 aminoácidos e peso molecular de 105 kd.
A C1-INH é a única substância plasmática conhecida capaz de inibir a C1r e a C1s, as proteases do primeiro componente do sistema complemento. O Sistema Complemento é uma reação em cascata envolvendo aproximadamente 20 componentes que, ao final, resultam em aumento da permeabilidade vascular e edema.
A C1-INH forma complexos estáveis com C1r e C1s, impedindo a reação das proteases com seus substratos naturais. Quando os níveis de C1-INH caem 30% abaixo do valor de referência, ocorre um efeito dominó que leva ao angioedema.
Acredita-se que a bradicinina seja o principal mediador do angioedema causado por inibidores da ECA. Estes medicamentos atuam bloqueando a ação da enzima quinase II, envolvida na conversão de angiotensina I em angiotensina II. A angiotensina II é um potente vasoconstritor e está envolvida na inativação da bradicinina. Assim, quando um paciente faz uso de um inibidor da ECA, não ocorre conversão de angiotensina I em II, e isto aumenta os níveis de bradicinina e, conseqüentemente, o risco de angioedema.
Introdução
O angioedema pode ocorrer como resultado de uma doença hereditária (angioedema hereditário ou AEH) ou ser adquirido (angioedema adquirido ou AEA), secundário a reações alérgicas, ao uso de medicações ou ocorrer de modo idiopático. Discutiremos o AEH e o AEA em maiores detalhes, uma vez que as demais formas de angioedema fogem ao escopo deste artigo.
Em 1888, Osler fez o primeiro relato de um caso de AEH. Tratava-se de uma mulher de 24 anos com ataques recorrentes de edema. Ao conversar com o avô da jovem, de 92 anos, Osler descobriu que 5 gerações sucessivas da família apresentavam histórias de ataques semelhantes. Ele então propôs uma etiologia hereditária para o processo, denominando-o edema angioneurótico hereditário. Em 1917, Crowder e Crowder determinaram a natureza autossômica dominante do distúrbio.
Em 1963, Donaldson e Evans descobriram uma deficiência hereditária do inibidor da esterase-C1 (C1-INH) como sendo o cerne da doença. O C1-INH é um dos primeiros componentes do sistema complemento. Existem duas variantes fenotípicas para a AEH: o tipo 1, que responde por 80-85% dos casos e apresenta níveis baixos de C1-INH, e o tipo 2, com níveis normais ou elevados de C1-INH disfuncional. O C1-INH disfuncional leva à auto-ativação do sistema complemento e liberação de mediadores tipo-cinina, resultando em edema subcutâneo e mucoso. O AEH possui uma incidência de 1 caso para cada 150.000 pessoas.
O AEA é uma síndrome rara, com menos de 50 casos relatados na literatura até o momento. Da mesma forma que o AEH, o AEA possui duas formas distintas. O tipo 1 é caracterizado por baixos níveis de C1-INH. O AEA tipo 1 está associado a linfomas, leucemia linfocítica crônica e outras doenças linfoproliferativas. Apesar de ainda não estar claro como estas doenças levam ao angioedema, acredita-se que o mecanismo envolva a formação de imunocomplexos capazes de consumir a C1-INH. Na AEA tipo 2, não existem doenças linfoproliferativas associadas, mas auto-anticorpos secretados por uma subpopulação de células B ligam-se à C1-INH, alterando sua estrutura e funcionalidade.
O angioedema não-AEA e não-AEH é a forma mais comum de angioedema e afeta cerca de 10-20% das pessoas em algum momento de suas vidas. A causa mais freqüente é o uso de inibidores da ECA: de cada 1.000 usuários, 1-2 apresentarão angioedema relacionado ao uso do medicamento. Assim como nos casos de AEA e AEH, o risco de edema laringiano com obstrução das vias aéreas é a principal preocupação: cerca de 22% destes pacientes necessitam intubação, com um índice de mortalidade geral de 11%.
Fisiopatologia
A C1-INH é uma molécula de globulina sérica alfa-2, membro da família de inibidores de protease. Seu gene está localizado no cromossoma 11 e é traduzido pelos hepatócitos em uma glicoproteína de cadeia única contendo 478 aminoácidos e peso molecular de 105 kd.
A C1-INH é a única substância plasmática conhecida capaz de inibir a C1r e a C1s, as proteases do primeiro componente do sistema complemento. O Sistema Complemento é uma reação em cascata envolvendo aproximadamente 20 componentes que, ao final, resultam em aumento da permeabilidade vascular e edema.
A C1-INH forma complexos estáveis com C1r e C1s, impedindo a reação das proteases com seus substratos naturais. Quando os níveis de C1-INH caem 30% abaixo do valor de referência, ocorre um efeito dominó que leva ao angioedema.
Acredita-se que a bradicinina seja o principal mediador do angioedema causado por inibidores da ECA. Estes medicamentos atuam bloqueando a ação da enzima quinase II, envolvida na conversão de angiotensina I em angiotensina II. A angiotensina II é um potente vasoconstritor e está envolvida na inativação da bradicinina. Assim, quando um paciente faz uso de um inibidor da ECA, não ocorre conversão de angiotensina I em II, e isto aumenta os níveis de bradicinina e, conseqüentemente, o risco de angioedema.
Exame Clínico
Cerca de 2/3 dos pacientes com AEH apresentam os primeiros ataques por volta dos 13 anos de idade, enquanto que a AEA é mais comum após a quarta década de vida. Em ambos os casos, as queixas são similares, consistindo na tríade dor abdominal tipo cólica, edema periférico e edema laríngeo sem urticária. Na maior parte dos casos, vômitos estão presentes. A diarréia, que ocorre em 20% dos casos, decorre do extravasamento de líquido intraluminal no intestino edemaciado.
Um em cada quatro pacientes apresenta um pródromo com rash semelhante ao eritema marginado. Após 1-4 dias, o rash evolui para o verdadeiro angioedema. Em geral, AEH e AEA não cursam com urticária - a presença de urticária deve levantar a possibilidade de outros diagnósticos.
A complicação mais grave do angioedema é a obstrução completa das vias aéreas causada por edema laríngeo, um evento que costuma ser menos agudo que aquele observado na anafilaxia. Pacientes com comprometimento das vias aéreas superiores apresentam rouquidão e disfagia, que pode progredir para obstrução completa em questão de horas. Outros sintomas comuns incluem retenção vesical, derrame pleural com tosse e pleuris. Pacientes com edema cerebral focal pode apresentar cefaléia, hemiparesia, convulsões e outros sintomas de comprometimento do sistema nervoso central.Ao exame físico, observa-se um edema cutâneo e submucoso tenso, não-pruriginoso e não-eritematoso. As extremidades encontram-se envolvidas em 75% dos pacientes, e a face em cerca de 1/3. O exame do abdome pode revelar hiperperistaltismo e dor difusa, sem sinais de irritação peritoneal.
Na maioria dos casos, o quadro clínico do angioedema se instala por completo em algumas horas e desaparece gradualmente nas 48-72h seguintes, mas pode durar até uma semana.
Cerca de 2/3 dos pacientes com AEH apresentam os primeiros ataques por volta dos 13 anos de idade, enquanto que a AEA é mais comum após a quarta década de vida. Em ambos os casos, as queixas são similares, consistindo na tríade dor abdominal tipo cólica, edema periférico e edema laríngeo sem urticária. Na maior parte dos casos, vômitos estão presentes. A diarréia, que ocorre em 20% dos casos, decorre do extravasamento de líquido intraluminal no intestino edemaciado.
Um em cada quatro pacientes apresenta um pródromo com rash semelhante ao eritema marginado. Após 1-4 dias, o rash evolui para o verdadeiro angioedema. Em geral, AEH e AEA não cursam com urticária - a presença de urticária deve levantar a possibilidade de outros diagnósticos.
A complicação mais grave do angioedema é a obstrução completa das vias aéreas causada por edema laríngeo, um evento que costuma ser menos agudo que aquele observado na anafilaxia. Pacientes com comprometimento das vias aéreas superiores apresentam rouquidão e disfagia, que pode progredir para obstrução completa em questão de horas. Outros sintomas comuns incluem retenção vesical, derrame pleural com tosse e pleuris. Pacientes com edema cerebral focal pode apresentar cefaléia, hemiparesia, convulsões e outros sintomas de comprometimento do sistema nervoso central.Ao exame físico, observa-se um edema cutâneo e submucoso tenso, não-pruriginoso e não-eritematoso. As extremidades encontram-se envolvidas em 75% dos pacientes, e a face em cerca de 1/3. O exame do abdome pode revelar hiperperistaltismo e dor difusa, sem sinais de irritação peritoneal.
Na maioria dos casos, o quadro clínico do angioedema se instala por completo em algumas horas e desaparece gradualmente nas 48-72h seguintes, mas pode durar até uma semana.
Avaliação Laboratorial
A avaliação laboratorial do sistema complemento é essencial para o diagnóstico de AEH e AEA. No AEH tipo 1, os níveis de C1-INH e C4 estão baixos (alguns pacientes podem apresentar C3 baixo apenas durante os ataques, com níveis normais entre os surtos). No AEH tipo 2, os níveis de C1-INH estão normais (uma análise qualitativa revela a presença de C1-INH disfuncional) e o C4 encontra-se diminuído durante os ataques.
Para diferenciar entre AEA e AEH, deve-se avaliar os níveis de C1q. Pacientes com AEA apresentam baixos níveis de C1q, C2, C4 e C1-INH. No AEH, os níveis de C1q em geral estão normais ou discretamente diminuídos.
Pacientes com angioedema podem apresentar leucocitose devido à hemoconcentração ou presença de uma etiologia infecciosa para o processo. Os vômitos e a diarréia podem resultar em alterações eletrolíticas, e a depleção do volume intravascular pode até mesmo levar à insuficiência pré-renal.
Tratamento
Nos ataques agudos, o mais importante a ser feito é manter a permeabilidade das vias aéreas. Não raramente, deve-se realizar intubação orotraqueal ou, nos casos de edema laríngeo severo, cricotireotomia, e o paciente deve ser monitorizado em uma unidade de tratamento intensivo.
Epinefrina, corticosteróides e anti-histamínicos não são eficazes em pacientes com AEH, AEA e angioedema induzido por inibidores da ECA: estas drogas são consideradas de primeira linha apenas nos casos de angioedema de etiologia alérgica. Nos casos de ataque de AEH e AEA, a droga de escolha é o concentrado de C1-INH na dose de 500-2000 UI por via endovenosa (EV). Na ausência de C1-INH, pode-se empregar plasma fresco congelado (2 unidades EV), mas deve-se ter em mente que o plasma pode fornecer substratos de complemento capazes de piorar a crise. Agentes antifibrinolíticos (p.ex.: ácido tranexâmico, ácido épsilon-aminocapróico) também são uma alternativa terapêutica - eles atuam inibindo a plasmina e impedindo a cascata do complemento.
Todo paciente com história de mais de dois ataques por mês deve receber tratamento profilático a longo prazo. Os agentes de escolha são os andrógenos sintéticos danazol e estanozolol. Sua eficácia está relacionada à indução da síntese hepática de RNA-m com aumento dos níveis de C1-INH. A vantagem do estanozolol está no seu menor potencial de masculinização.
Na AEA, o tratamento do distúrbio subjacente (p.ex.: neoplasia) em geral resulta em melhora do angioedema. Obviamente, em pacientes com quadro secundário ao uso de determinados fármacos (p.ex.: inibidores da ECA), os medicamentos suspeitos devem ser suspensos. O acompanhamento especializado com um imuno-alergologista é essencial.
Conclusão
O angioedema pode ocorrer como resultado de uma doença hereditária (angioedema hereditário ou AEH) ou ser adquirido (angioedema adquirido ou AEA), secundário a reações alérgicas, ao uso de medicações ou ocorrer de modo idiopático. A tríade clínica clássica do angioedema consiste em dor abdominal, edema periférico e edema laríngeo (com risco de evolução para obstrução completa das vias aéreas). A avaliação laboratorial, com dosagem dos níveis de C1-INH, C2, C4 e C1q, é útil para diferenciar entre AEH e AEA. Pacientes em crise em geral necessitam intubação, suporte ventilatório, ressuscitação volêmica e monitorização em uma unidade de tratamento intensivo. Ao contrário do que ocorre nos casos de angioedema de etiologia alérgica, epinefrina, corticosteróides e anti-histamínicos não são eficazes nos ataques de AEH e AEA: nesta situação, a droga de escolha é o concentrado de C1-INH. Na falta de C1-INH, pode-se empregar plasma fresco congelado ou agentes antifibrinolíticos. Pacientes com história de mais de dois ataques por mês devem ser acompanhados por um imuno-alergologista e receber tratamento profilático a longo prazo com danazol ou estanozolol.
Palavras-Chave: angioedema, edema facial, alergia, anafilaxia, atopia.
Referências Bibliográficas
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4. Heymann WR. Acquired angioedema. J Am Acad Dermatol 1997 Apr; 36(4): 611-5.
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10. Zirkle M, Bhattacharyya N. Predictors of airway intervention in angioedema of the head and neck. Otolaryngol Head Neck Surg 2000 Sep; 123(3): 240-5.
Copyright © 2004 Bibliomed, Inc. 07 de Maio de 2004.
Meu nome e Andre Guedes, tenho 46 anos; nasci em Sao Paulo, mas atualmente moro no Canada.
ResponderExcluirEu tenho Angieodema desde 2001 e foi bem dificil diagnosticar o que eu tinha.
(desculpe-me pela falta de acentuacao, meu teclado nao tem)
O meu caso nao e o Hereditario, eu sofro de Angieodema adiquerida ou AEA.
Tenho inchacos no rosto, boca, lingua, maos, estomago, ja tive algumas vezes na garganta, na sintura onde o sinto aperta, na area genital, as vezes na sola dos pes. O pior caso e da garganta, hoje em dia ja sei quando esta comessando uma reacao; comeco a ter um certo furmigamento na regiao onde o edema ira aparecer, ai ja logo tomo o meu medicamento; um ant-histaminico, Citirizine. Na realidade mesmo com o remedio a reacao ocorre, mas com menor intenssidade. Eu casos mais serios como glote tenho que usar a EpiPen – Epinefrina.
Demorei algums anos para aprender a conviver com esta doenca. O melhor remedio e evitar usar o que cria a reacao. No meu caso a reacao e provocada basicamente pelo corante AMARELO nº5, E102, CI-19140, Acid Yellow 23, Food Yellow 4 ou tambem conhecido como TARTRAZINA, tambem tenho reacoes a aspirina e outros medicamentos. para controlar os edemas eu uso “Ctirizine" nao sei se tem no Brasil com o mesmo nome, tenho tambem “EpiPen” todo tempo comigo em caso de fechar a minha glote, mas como disse anterioirmente hoje quando comeco a sentir a reacao ja logo tomo meu medicamento.
O maior problema e que quase todos os produtos cosmeticos ou alimentos amarelos ou verdes tem o corante amarelo nº5. Pasta de dente, sobonete, shampoo, balas e doces, pastilhas para garganta, mostarda e etc... ja achei este corrante em um produto cor de rosa. Aqui no Canada no inverno sempre uso aqueles protetores labial, e estava usando um da marca “ChapStick” e escolhi o cassico pois e levente cor de rosa, achei que nunca teria o Amarelo, usei por muito tempo e sempre tinha a reacao na boca e nao sabia por que, eu dia resolvi visitar o Website da marca e descobri que o produto tinha o amarelo nº5. Realmente e frustrante. As vezes vc vai a restaurante e o cozinheiro usa um produto que contem o corante e vc nao sabe, realmente isso e um grande problema.
Espero que esta informacao posso ajudar alguem.
Andre Guedes Pereira